Fumadoras
Para las mujeres fumadoras menores de 35 años los beneficios de los anticonceptivos orales pesan más que los riesgos. Entre las pacientes mayores de 35 años que fuman menos de 15 cigarrillos al día, los anticonceptivos orales pueden ser considerados, ya que el riesgo en el embarazo a esta edad es una posibilidad real, insistiendo en la necesidad de reducir, o mejor, evitar el tabaco. Es preciso informar adecuadamente del incremento de riesgo asociado a la edad y al tabaco. El riesgo relativo de episodios cardiovasculares aumenta en mujeres de todas las edades que fuman y toman anticonceptivos orales; no obstante, como la incidencia real de episodios cardiovasculares es sumamente baja en la juventud, el riesgo real para las mujeres jóvenes es muy bajo, sabiendo que este riesgo aumenta con la edad.
Las mujeres de más de 35 años y grandes fumadoras (más de 15 cigarrillos por día) no deben utilizar AHCs.
Las pacientes ex-fumadoras (más de un año sin fumar) deben ser consideradas como no fumadoras, sabiendo que los riesgos se relacionan únicamente con el tabaquismo activo.
Hipertensas
Debido al mayor riesgo materno-fetal durante el embarazo, es importante ofertar una anticoncepción eficaz para las mujeres con hipertensión crónica.
El uso de AHCs parece aumentar la presión sanguínea, incluso con los preparados actuales. Un pequeño ensayo clínico encontró que preparados con 30 mcg de EE y 150 mcg de gestágenos aumentaron la tensión arterial ambulatoria de mujeres normotensas (aproximadamente 8 mm Hg sistólica y 6 mm Hg diastólica) y también en las hipertensas crónicas.
En mujeres sanas en edad reproductiva, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus con el uso de AHCs de baja dosis es sumamente bajo. Aunque el riesgo relativo de estas condiciones aumenta en mujeres con hipertensión, el riesgo absoluto permanece bajo.
En vista del mayor riesgo de IAM e ictus asociado con la hipertensión, la decisión para usar AHCs en estas pacientes debe sopesarse contra el riesgo de un embarazo asociado con hipertensión, teniendo en cuenta en este análisis los beneficios no contraceptivos de los AHCs.
Lípidos
Usando las pautas del National Cholesterol Education Program (NCEP 1994), los expertos han recomendado que la mayoría de las mujeres con dislipemia controlada puede usar AHCs con ≤35 mcg de estrógenos.
En cambio, en mujeres con LDL-colesterol incontrolado mayor de 160 mg/dL o múltiples factores de riesgo adicionales para la enfermedad arterial coronaria (incluyendo fumar, diabetes, obesidad, hipertensión, historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura, niveles de HDL <35 mg/dL, o niveles de triglicéridos >250 mg/dL), se debe considerar el uso de otros métodos anticonceptivos.
En mujeres dislipémicas, los niveles de lípidos séricos en ayunas deben monitorizarse a los 3-6 meses después de iniciar el uso de AHCs, y repetirse un perfil lipídico cada 6-12 meses mientras el colesterol se mantenga elevado. Una vez se hayan estabilizado los parámetros lipídicos, la monitorización puede espaciarse en el tiempo.
Diabetes
El uso a corto plazo de AHCs de baja dosis en mujeres con diabetes de tipo 1 parece producir mínimos efectos metabólicos. De manera retrospectiva, los estudios transversales y de caso-control en mujeres con diabetes de tipo 1 no han encontrado riesgo mayor de progresión de las secuelas diabéticas (retinopatía, nefropatía o hipertensión) con el uso previo o actual de AHCs , encontrándose similares concentraciones promedio de hemoglobina glicosilada (HbA1c), tasas de excreción promedio de albúmina, hipertensión arterial o las puntuaciones de retinopatía entre mujeres con dibetes tipo 1 usuarias de AHCs y las no usuarias.
La indicación de AHCs en una mujer diabética, debe realizarse en coordinación con el endocrinólogo monitorizando la tensión arterial, peso, lípidos y perfil glucémico, durante el tratamiento anticonceptivo. No obstante, parece razonable limitar el uso de los AHCs a las mujeres diabéticas menores de 35 años, no fumadoras que, por otra parte, sean sanas y no muestren ninguna evidencia de hipertensión, nefropatía, retinopatía u otra enfermedad vascular.
Interacciones medicamentosas
La interacciones entre fármacos pueden causar alteraciones tanto farmacocinéticas como farmacodinámicas. Respecto a las primeras: alteración en los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo o excreción del fármaco, pueden incrementar o disminuir la cantidad de fármaco circulante. Existen diferencias inter e intraindividuales en la farmacocinética tanto de los estrógenos como de los gestágenos. Así, la posibilidad de que aparezca una interacción farmacológica dependerá en gran medida de la susceptibilidad individual. Las interacciones farmacodinámicas son el efecto directo de un determinado fármaco en la acción de otro.
Deberemos predecir la presencia de interacciones medicamentosas a través de la historia clínica. Si la paciente está ya utilizando anticonceptivos debemos prevenirla contra la automedicación, sobre todo de antibióticos, y respecto a que informe ante cualquier prescripción farmacológica de que está tomando AHCs.
Es habitual que las interacciones sean la causa de sangrados irregulares en mujeres que hasta entonces no habían tenido ningún efecto secundario con la píldora. Esto es debido a la disminución de los niveles de estrógenos por fármacos que modifican su farmacocinética.
Son las mujeres sanas que toman la píldora y, excepcionalmente otros fármacos, las que presentan más riesgo de fallo anticonceptivo por interacción medicamentosa.
Los anticonceptivos de ultra-baja dosis (15 mcg EE) y la minipíldora de sólo gestágenos resultan más vulnerables a las interacciones medicamentosas siendo especialmente importante evaluar las medicaciones concomitantes para no provocar un fallo anticonceptivo.
El metabolismo de los AHCs se encuentra acelerado por la administración concomitante de fármacos que incrementan la actividad enzimática microsomal hepática como:
- Anticonvulsivantes: Las mujeres tratadas con fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato u oxcarbazepina no deberían usar ACHs, salvo que la paciente entienda los riesgos y no pueda utilizar otro tipo de anticoncepción.
Los anticonvulsivantes que no reducen la eficacia contraceptiva son gabapentina, lamotrigina, levetiracetam y tiagabina.
- Antibióticos como la rifampicina pueden reducir la eficacia anticonceptiva. En algunas mujeres, antibióticos como tetraciclinas, penicilina y derivados, y cefalosporinas, pueden reducir los niveles plasmáticos de estrógenos, por lo que ante la imposibilidad de predecir en qué mujeres ocurrirá esta situación, debe recomendarse la utilización de un método de barrera asociado.
La hierba de San Juan, utilizada amplimente en el tratamiento del ánimo depresivo, induce el citocromo P450, lo que puede aumentar el metabolismo de los AHCs y reducir su eficacia. Por el contrario, la administración de fluconazol aumenta los niveles séricos de etinilestradiol.
