Dr. José Carlos Moreno Giménez
Presidente AEDV. Catedrático y Jefe de Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Grupo Foracne.
HISTORIA
Acude a la consulta un joven varón de 16 años acompañado de su madre y hermana mayor, 18 años, por presentar desde hace un año un cuadro acnéico de predomino en cara, frente y tórax. El problema les resulta preocupante por tener la experiencia de la hermana, con cicatrices visibles de acné, que necesitó tratamiento con isotretinoína. Las lesiones habían comenzado hacía 2 años en forma de puntos negros pero habían empeorado en los últimos 4 meses. El cuadro presentaba una importante repercusión psicológica hasta tal punto que había dejado de salir los fines de semana por su aspecto físico.
Había realizado diversos tratamientos con jabones, cremas exfoliantes y últimamente con eritromicina y clindamicina tópica que, aunque fueron eficaces en un principio, habían dejado de surtir efecto.
EXPLORACIÓN
A la exploración se aprecian lesiones diversas en forma de pápulas inflamatorias, elementos pustulosos, así como esporádica aparición de elementos “profundos” y algunos comedones en las localizaciones mencionadas (Figura 1 y Figura 2), siendo especialmente intensas en espalda y tórax.
INTERROGATORIO
En el interrogatorio no se encontraron otros síntomas sistémicos. La alimentación era correcta y practicaba habitualmente deporte.
No refería alergias y no consumía medicamentos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nada que destacar en los antecedentes personales, salvo una intervención de fimosis y hernia inguinal.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes familiares referían padre con hipercolesterolemia y hermana con acné importante que precisó tratamiento con isotretinoína. Asimismo, los padres tuvieron un acné moderado en la juventud.
PRUEBAS ANALÍTICAS
Pruebas analíticas: se realizó una hematimetría y bioquímica que resultaron normales.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: acné moderado, acné polimorfo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial: realmente ante un adolescente con presencia de lesiones papulopustulosas en zonas de predominio seborreico (frente, cara y tronco) existen pocas posibilidades diagnósticas, pero comentaremos las más habituales:
- Foliculitis. Se trata de lesiones debidas a una infección del folículo pilosebáceo, generalmente por S. aureus, aunque pueden estar implicados otros agentes bacterianos. Se localizan de forma selectiva en los folículos (Figura 3), dando un cuadro de distinta intensidad dependiendo si la infección se produce a nivel superficial (foliculitis) o profunda (forunculosis). Aunque su localización puede ser parecida a la del acné, suele extenderse a extremidades, abdomen y regiones inguinales.
- Hidrosadenitis. Es una inflamación del sistema glandular apocrino, de ahí su localización preferente en axilas, ingles y genitales. El componente infeccioso es generalmente secundario. Se caracteriza por la aparición de abscesos profundos que pueden drenar a superficie constituyendo auténticas fístulas y cicatrices residuales (Figura 4). En ocasiones, se asocia a acné grave y sinus pilonidal constituyendo el llamado “síndrome de oclusión folicular”, nombre claramente incorrecto, ya que la participación folicular no está siempre presente.
- Rosácea. También conocida erróneamente como acné rosácea, ya que en realidad no se trata de una forma de acné. Aparece generalmente en mujeres en edad post-menopáusica y se acompaña de cuadro de enrojecimiento facial (flushing), al que pueden asociarse elementos pustulosos (Figura 5). En su etiopatogenia no está presente el Propionibacterium. acnes, habiéndose vinculado, aunque de forma controvertida, a la presencia de Helicobacter pilory o Demodex follicullorum.
- Pustulosis eosinofílica. Es un cuadro poco frecuente, amicrobiano, que se caracteriza por la aparición, generalmente en la cara, de lesiones pustulosas recidivantes (Figura 6) acompañadas de sensación de quemazón. No presenta respuesta a tratamiento antiacné, y el diagnóstico se realiza por la histología que demuestra la presencia de abundantes eosinófilos tanto en el interior como en la periferia de los folículos. Existe una forma clínica de la enfermedad relacionada con VIH.
- Acné inducido por drogas. Algunos tóxicos, como cloruros, yoduros o bromuros pueden producir lesiones semejantes al acné. Otros medicamentos, como corticosteroides, anabolizantes y algunos de vitaminas del grupo B inducen erupciones acneiformes en las que pueden apreciarse lesiones pustulosas, pero generalmente estas no son únicas y se localizan en zonas inhabituales de acné (Figura 7).
- Acné cosmético. Se produce en pacientes jóvenes usuarias habituales de cosmética facial, en especial cremas, maquillajes y protectores solares de excipiente graso o fase externa oleosa, inadecuados para el cutis seborreico de los pacientes con acné. Se suele deber a compuestos con lanolina, vaselina y algunos aceites vegetales. Por lo general, regresa sin secuelas, a las pocas semanas o meses de haberse suspendido el cosmético. Pueden producir lesiones muy variables, fundamentalmente comedones y elementos inflamatorios. Presenta algunas formas peculiares, aunque poco frecuentes, como el acné por lápiz labial y el acné pomada. El primero está producido por la vaselina contenida en lápices labiales. Se caracteriza por la aparición de comedones abiertos alrededor de los márgenes labiales (Figura 8), aunque esta etiología no sea la única causa para explicar los comedones de los márgenes labiales. Se soluciona con la eliminación del cosmético y la extracción correcta de los comedones.
- Acné pomada. Se ha descrito sobre todo en varones de raza negra. Consiste en la aparición de lesiones de acné localizadas en la zona anterior a la línea de implantación del pelo y es consecuencia directa de la aplicación de aceites o cremas en el cuero cabelludo con fines cosméticos. En España, a mediados del siglo pasado, era frecuente observarlo sobre todo en personas de etnia gitana por el uso de un derivado oleoso conocido como brillantina que se utilizaba para darle un brillo especial al cabello.
- Cuello de violinista. Es un acné de tipo traumático debido al roce reiterado sobre el cuello del instrumento musical donde pueden aparecer elementos “abcesiformes” (Figura 9). Se han descrito otros acnés de tipo traumático sobre zonas de roce en muñón de amputación, frente o cuello en jugadores de rugby americano.
TRATAMIENTO
Se aconsejó lavados con jabón de acetato de zinc, aplicación tópica, nocturna, de adapaleno + peróxido de benzoilo de forma progresiva para evitar la irritación (comenzar con aplicaciones los lunes, miércoles y viernes, y posteriormente todos los días de la semana). Asimismo se pautó doxiciclina oral 100 mg al día durante dos meses.
EVOLUCIÓN
A los dos meses de realizar el tratamiento se observa una evidente mejoría, pero con persistencia de algunos “puntos negros” que se extraen con sacacomedones entrenando a la madre a que lo realice cuando sea necesario. Hemos insistido en la necesidad de mantener el tratamiento tópico y acudir periódicamente a consulta por si fuera preciso realizar nuevas pautas de antibiótico oral o considerar el empleo de isotretinoína.
COMENTARIOS
Posiblemente el acné es la enfermedad más frecuente en la adolescencia, ya que prácticamente más del 90% de los adolescentes la han padecido. Pero no es una enfermedad exclusiva de esta etapa de la vida, ya que puede aparecer en la infancia y en la etapa madura, aunque con menos frecuencia.
El acné es un proceso mediado por andrógenos. La secreción de los mismos aparece en los 3-4 primeros meses de vida, como consecuencia de la transferencia materna (de ahí la posibilidad de desarrollarlo en la etapa perinatal), y reaparece en la adolescencia. Este aumento de andrógenos repercute sobre el complejo pilosebáceo produciendo hiperqueratosis y aumento de la secreción sebácea constituyendo la lesión elemental del acné: el comedón que puede ser abierto (sólo se aprecia una dilatación folicular, constituyendo los “puntos negros”), o cerrado. Secundariamente, y dadas las características del medio folicular, puede aparecer una parasitación secundaria por Propionibacterium acnes que lleva a una reacción inflamatoria con presencia de pápulas inflamatorias y/o pústulas (acné moderado). En el acné, en general, pueden aparecer otras alteraciones mediadas por los andrógenos, como seborrea, alopecia e hirsutismo.
El acné moderado se caracteriza por la presencia de lesiones típicas de la oclusión folicular con componente inflamatorio (comedones, pápulas, pústulas), a veces con componente profundo y presencia de comedones, de ahí el término de acné polimorfo. Se trata de un cuadro no siempre valorado por el médico, preocupado por patologías más importantes, y el entorno familiar, pero que puede provocar una repercusión psicológica importante sobre el adolescente. Por lo tanto, no están justificadas medidas abstencionistas o poco útiles, ni mucho menos frases como “cuando tengas mi edad ya no tendrás acné”, “esto es algo que se cura con el tiempo”, etc. La adolescencia es una etapa de integración social; el aspecto externo es nuestra “carta de presentación” y puede influir de forma determinante sobre las relaciones interpersonales. ¡El adolescente quiere estar presentable ahora y no con 40 años!
Es importante realizar tratamiento en estadios precoces, ya que de no hacerlo puede llevar a una evolución a formas más graves que pueden dejar cicatrices difíciles de solucionar.
No debemos olvidar que el acné es un problema médico con connotaciones cosméticas, pero que siempre debe ser liderado por un médico y en caso necesario por el dermatólogo.
Hay que concienciar al paciente y a los familiares de que el acné es un proceso “cuasi-fisiológico”, que podemos controlar pero que sólo desaparecerá con el tiempo. Por lo tanto, es fundamental la colaboración y la constancia para obtener resultados. Para lograr un buena adherencia al tratamiento, éste debe ser lo más simple y eficaz posible.
Las medidas terapéuticas en el acné deben acomodarse a la intensidad del mismo. En el acné moderado debe usarse como primera línea medicación tópica que debe ir dirigida al control de los síntomas presentes: hiperseborrea y taponamiento folicular, pero agregando un antibiótico vía sistémica. Los lavados limpian la grasa superficial y ayudan a que los tratamientos tópicos sean más efectivos, pero en modo alguno son el tratamiento del acné. Elegimos el acetato de zinc por ser un producto de demostrada efectividad sobre la producción de sebo. Los antibióticos tópicos tienen poca efectividad en este tipo de acné, ya que no existe componente infeccioso y además acaban produciendo resistencias si se emplean como monoterapia. Por lo tanto, los preparados más útiles son el peróxido de benzoilo, los retinodes (adapaleno) solos o en combinación, situación en la que aumentan su efectividad. Recientemente, un preparado de dapsona al 5% en forma de gel ha demostrado eficacia pero frente a formas inflamatorias.
En el acné moderado deben añadirse antibióticos sistémicos, siendo la doxiciclina el de primera elección. En contra a lo que ocurre en otros procesos infecciosos, debemos emplearlos a dosis bajas, 50-100 mg/día, durante periodos de 2 a 3 meses. Es un medicamento bien tolerado pero que no debe usarse en la etapa infantil. Asimismo, debe evitarse en etapas veraniegas por la posibilidad de inducir fotosensibilidad. Un efecto secundario a considerar, aunque no frecuente, es la posibilidad de producir hiperpigmentación de la dentina, de ahí el no usarlo en edades tempranas ni durante periodos superiores a los comentados. La posibilidad de desarrollar esofagitis erosiva se solventa con la ingestión en las comidas. La minociclina es también un antibiótico útil en el acné, pero resulta más tóxico, ototoxidad (mareos), por lo que en nuestra opinión no es recomendable.
La combinación de adapaleno y peróxido de benzoilo ha demostrado eficacia en las formas de acné leve-moderado. Su principal efecto secundario es la irritación local que puede evitarse con aplicaciones cortas que iremos aumentando de forma progresiva a medida que se vaya tolerando. En ocasiones, y cuando aparece sequedad cutánea, pueden prescribirse hidratantes no comedogénicos por las mañanas.
Los comedones tienen una escasa respuesta que nos obligan, en muchas ocasiones, a su extracción con el sacacomedones. Se trata de una herramienta consistente en un brazo largo de metal, que se sujeta con la mano, y un aro ovalado de borde romo situado en uno de los extremos; esta parte se coloca sobre el comedón, se oprime, y la presión del aro, lateral al comedón, hace que el contenido de éste salga al exterior por el orificio del aro, sin dañar otras estructuras.
El uso de mascarillas puede mejorar la textura de la piel y facilitar la eliminación de los comedones.
En caso de resistencia o progresión debemos avanzar en la escala de tratamiento con el empleo de antiandrógenos (mujeres) o isotretinoína orales. Asimismo, y en raras ocasiones, pueden encontrarse infecciones por Gram-negativos. Ante esta sospecha debemos recurrir a cultivo y antibiograma.
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
Revisaremos aquellas preguntas que se realizaron en esta consulta:
¿Influye la herencia?
Dado que el acné es un proceso muy frecuente, es difícil establecer el papel de la misma, pero parece bien establecido que sí influye la gravedad del mismo. Por lo tanto, si existen antecedentes de acné grave, se tiene una importante tendencia a desarrollarlo.
¿Influye la limpieza sobre el acné?
La higiene es una medida común de aseo cutáneo en cualquier situación de salud o de enfermedad. Por tanto, la higiene es necesaria y debe practicarse todos los días, aunque no se requiere un limpiador específico. Hay que tener en cuenta que con el lavado arrastramos, además de la suciedad, parte de la grasa cutánea; por ello, todo cosmético de higiene debe limpiar la piel y protegerla, sin alterar su fisiología normal, respetando la capa hidrolipídica. Para ello, se seleccionarán cuidadosamente los emulsificantes y surfactantes utilizados para favorecer el efecto de los productos con acción limpiadora y que no sean irritantes.
¿Son útiles las limpiezas de cutis en algún tipo de acné?
Las limpiezas de cutis consisten en eliminar los comedones abiertos, vulgarmente llamados puntos negros, mediante una presión adecuada con cucharilla para quitar comedones. Aquellos comedones abiertos con orificio de salida amplio, son candidatos a una limpieza de cutis. Sin embargo, no se deben manipular las lesiones inflamadas ni los comedones cerrados, porque pueden introducir en la dermis más profundamente su contenido y ser causa de mayor inflamación y posteriores cicatrices.
¿Influye la dieta sobre el acné?
Aunque en líneas generales puede decirse que no, hay estudios recientes en los que parece demostrarse que una dieta excesiva en hidratos de carbono y leche (probablemente por tener hormonas en su composición) son perjudiciales para el acné. No se ha demostrado influencia de las grasas. Sin duda, una dieta equilibrada es la mejor opción.
¿El acné está relacionado con el sexo?
Aunque pueda parecer que la idea de que la masturbación empeora el acné es un tema superado por los nuevos tiempos y modos de información, no es así. En el buscador más utilizado en Internet de forma global, Google, ante la búsqueda acné y sexo, aparecen más de un millón de entradas. Es muy posible que el sexo siga siendo un tema tabú en las conversaciones entre adolescentes y adultos, con lo que la información se autoabastece de los propios errores de los adolescentes, perpetuándose los errores. La actividad sexual no influye en la presencia o persistencia del acné.
¿Dejará cicatrices?
Normalmente el acné moderado sólo dejará pequeñas lesiones que se solucionarán, con el tiempo, de forma espontánea. Sólo si se realizan manipulaciones inadecuadas, pueden quedar cicatrices, lo que habrá que solucionar posteriormente. En principio, el mejor consejo es esperar y realizar fotoprotección, ya que las hiperpigmentaciones son difíciles de solucionar.
