El consejo anticonceptivo es un dialogo entre dos expertos: el médico y la mujer. El primero es el experto técnico que conoce las indicaciones, limitaciones de uso y efectos, tanto beneficiosos como adversos, del producto. La mujer es la experta que conoce las necesidades, circunstancias sociales, culturales y económicas, experiencias previas y expectativas sobre el nuevo método. De la discusión entre ambos se perfilará el método idóneo para esa mujer y esa situación en concreto.
Si la elección ha sido un AHC, el inicio del mismo podrá hacerse según se muestra en la Tabla 5.
Debe recomendarse tomar una pastilla cada día a la misma hora. Al finalizar el envase descansar 7 días y continuar con uno nuevo.
Para fomentar el cumplimiento, es preciso proporcionar una información detallada sobre posibles efectos adversos menores para que, en caso de su presencia, no abandonen el método.
Olvidos
Una píldora omitida se define como la demora en la toma de más de 12 horas desde la hora habitual. Es preciso que la mujer antes de iniciar el tratamiento sepa cómo tiene que actuar en caso de olvidos y si precisa protección anticonceptiva adicional. En las imágenes siguientes, se muestra cómo actuar en caso del olvido de una o más grageas (Figura 1 y Figura 2).
Manejo del sangrado / ausencia de sangrado por deprivación
El cumplimiento de uso no sólo es importante para asegurar la eficacia anticonceptiva de los AHCs, sino también para evitar los efectos secundarios, como el sangrado irregular.
Hasta el 30% de las mujeres que inician el tratamiento con AHC de baja dosis presentan algún sangrado inesperado en los primeros ciclos. El problema es que el sangrado es la principal causa de abandono y es por ello que resulta necesario informar y explicar la inocuidad de este efecto adverso para mejorar el cumplimiento. Algunas mujeres piensan, además, que al tener sangrados, la eficacia anticonceptiva se reduce.
Se debe informar, tranquilizar y estimular a continuar el tratamiento ya que lo más posible es que desaparezca el sangrado a los pocos ciclos de uso.
Si el manchado persiste, y una vez excluida una causa patológica para el mismo, puede plantearse un tratamiento con suplementos de estrógenos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (Tabla 6).
No es recomendable duplicar la dosis del anticonceptivo, ya que al aumentar la cantidad de gestágeno, la atrofia endometrial será mayor y, por tanto, el sangrado. La adición extra de estrógenos, manteniendo la misma dosis de gestágenos, aumenta el espesor endometrial, estabilizando el endometrio y los vasos sanguíneos, cediendo generalmente el sangrado.
En caso de no resolverse el sangrado con las medidas anteriores, se podría cambiar a otro preparado, también de dosis baja, con un gestágeno diferente, aunque esta medida no ha demostrado ser eficaz. Cambiar a un preparado de dosis alta de estrógenos 50 mcg aumenta también la dosis de gestágenos y los efectos adversos, incluyendo náuseas y tensión mamaria.
Ausencia de sangrado por deprivación
Antes de iniciar el tratamiento, es preciso informar de la posibilidad de reducción en la cantidad del sangrado por deprivación o, incluso, su ausencia. La incidencia aumenta con el tiempo de uso. El problema mayor con la ausencia de sangrado es la preocupación por la mujer ante la posibilidad de estar embarazada.
La explicación a este efecto radica en que con los preparados de baja dosis, el contenido estrogénico no es suficiente en algunas mujeres para estimular la proliferación endometrial y mantener su estabilidad. El efecto progestacional domina de tal grado que produce un endometrio atrófico, el cual no puede descamarse para provocar un sangrado por deprivación. No existen consecuencias permanentes en el endometrio ya que, con un estimulo estrogénico, se iniciará la proliferación endometrial.
La orientación clínica es hacia la información y explicación del motivo por el que no se produce el sangrado por deprivación, pudiendo continuarse con el tratamiento a pesar de que no haya sangrado. Si a pesar de las explicaciones, la mujer continuara preocupada por la situación, la adición de estrógenos induciría la proliferación endometrial provocándose el sangrado al finalizar los comprimidos de tratamiento activo.
Cambio de método
Si se va a producir el cambio de un anticonceptivo hormonal por otro de diferente dosis o tipo de gestágeno, el nuevo anticonceptivo se iniciará cuando correspondiera, tras los días de descanso o de placebo del anticonceptivo anterior. No es preciso asociar otro método anticonceptivo adicional.
Si el cambio es de DIU a AHCs, se comenzará la toma entre 1-5 días tras sangrado realizando la extracción del DIU en este tiempo. Si el inicio del AHC se retrasa más del día 5, la extracción del DIU se postergará hasta el próximo ciclo.
Si el cambio es en usuarias de implante y no hay ciclos, se iniciará la toma el día de la extracción no siendo necesario asociar un método adicional.
Intervalo libre de píldoras
Desde el inicio de la anticoncepción, se utiliza la clásica pauta de 21 días de toma de la píldora, descansando 7. Durante el periodo libre de píldoras, existe un crecimiento folicular progresivo, coincidente con un incremento en la concentración de FSH y LH. Si se alarga el periodo libre de píldoras, puede existir actividad folicular, siendo este hecho más patente con la utilización de las dosis más bajas de estrógenos.
Se desconoce el significado clínico de estos hallazgos, pero es posible que pueda relacionarse con un mayor riesgo de ovulación motivo por el cual, el cumplimiento del periodo sin píldoras es fundamental para que la anticoncepción sea efectiva. Con el fin de asegurar la continuidad en la toma y, por tanto, el cumplimiento, se han diseñado y comercializado blísters que no tienen días libres, añadiendo 7 píldoras placebo.
