El riesgo de uso de AHCs en mujeres sanas sin contraindicaciones es inferior al que supone una gestación. El riesgo de muerte por embarazo es muy superior al derivado de los métodos utilizados para evitarlo.
Efectos adversos menores
No suponen un riesgo para la salud, pero influyen de manera importante en el cumplimiento ya que la mayoría de los abandonos se producen por ellos. En general, aparecen en los primeros meses de uso y desaparecen con la continuación del tratamiento. Cuando se analizan los efectos adversos de preparados conteniendo 20 mcg de EE y 100 mcg de levonorgestrel, en comparación con el placebo, la presencia de efectos adversos menores como cefalea, mastalgia, nauseas, vómitos, y ganancia de peso fue similar en las mujeres que recibieron placebo (p>0.05) (Figura 3).
La orientación hacia las mujeres en las que se manifiestan estos efectos, es tranquilizar al respecto y explicar que, en la mayoría de los casos, desaparecerán con la continuación del tratamiento.
Efectos adversos mayores: AHCs y cáncer
Cáncer de cuello uterino: Se ha demostrando un riesgo aumentado (de 1,3 a 1,8 veces) de carcinoma in situ y carcinoma invasivo de cérvix (carcinoma escamoso y adenocarcinoma) en usuarias a largo plazo de AHCs5, aunque este aumento en el riesgo, parece sólo afectar a las mujeres con infección persistente por VPH. La duda respecto a esta asociación surge a si es debida a una relación biológica entre el virus y los anticonceptivos hormonales o atribuible a factores como las diferencias de estilo de vida entre las usuarias de anticonceptivos hormonales frente a las no usuarias. El número de parejas sexuales, el tabaco y la práctica de cribado citológico juegan un papel relevante en los resultados.
Resulta obvio que las usuarias de AHCs también deben incluirse en los programas de cribado citológico.
Cáncer de mama: Desde el inicio del uso de los AHCs a finales de los años 50, ha existido la controversia sobre si la administración de hormonas exógenas, particularmente el estrógeno, podría aumentar el riesgo de cáncer, especialmente de mama.
Un estudio de cohortes sugirió que el riesgo de cáncer de mama puede elevarse en las mujeres usuarias de AHCs con historia familiar de cáncer de mama6 estimándose en RR de 3,3, aunque este dato estaba basado en tan sólo 16 casos.
Los hallazgos de estudios de amplias cohortes sugieren que el riesgo de cáncer de mama atribuible al uso de AHCs es nulo o muy pequeño, y se limita al uso actual o reciente. Teniendo en cuenta la baja prevalencia del cáncer de mama en la mujer joven, el aumento de riesgo resulta despreciable. Por otra parte, el cáncer de mama diagnosticado en usuarias de AHCs tiene una menor tendencia a metastatizar que en las no usuarias, con un efecto favorable en la supervivencia.
Para simplicar el mensaje a transmitir a las usuarias, el riesgo asociado a la toma de AHCs es menor que el que representa tener una gestación después de los 30 años (RR: 1.48), ser obesa (RR: 1.48) o haberse divorciado (RR: 2.26).
Otros cánceres: No existe ninguna relación (de protección o de riesgo) entre el uso de AHC y el cáncer de páncreas, renal, tiroides o melanoma.
Tromboembolismo venoso (TEV)
En la Tabla 7 se muestra la incidencia de TEV en la mujer en diversas situaciones.
Los estudios iniciales señalaron un aumento del RR de aproximadamente 2 entre las usuarias actuales usando AHCs de tercera generación (conteniendo desogestrel y gestodeno) comparado con los anticonceptivos orales con levonorgestrel. Varios reanálisis de datos disponibles, así como la publicación de estudios adicionales a los originales, han aclarado que el exceso de, aproximadamente, el doble de riesgo de TEV entre las usuarias de AHCs de tercera generación es real7.
Las mujeres con una historia documentada de TEV inexplicado, TEV asociado con embarazo o con el uso de estrógenos exógenos no deben utilizar AHCs.
Una situación en la que podría evaluarse la indicación sería en aquella mujer que hubiera experimentado un único episodio de TEV asociado con un factor de riesgo no recurrente, como puede ser después de inmovilización por accidente.
Las mujeres con una historia familiar de trombosis deben ser evaluadas analíticamente para evaluar trombofilias familiares .
Las mujeres anticoaguladas con warfarina pueden beneficiarse del tratamiento con AHCs al reducirse la menorragia asociada a los anticoagulantes.
La Agencia Europea del Medicamento advierte del teórico aumento del riesgo de patología tromboembólica en el primer año de utilización al utilizar AHCs que contienen, al menos, 30 microgramos de etinilestradiol en combinación con los llamados gestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), frente a los que contienen la misma cantidad de etinilestradiol combinado con levonorgestrel, por lo que al menos, teóricamente sería recomendable iniciar el tratamiento con un gestágeno de segunda generación (levonorgestrel)8. No existe evidencia en la que sustentar una diferencia en el riesgo de infarto de miocardio (mujeres por debajo de 35 años) o en el riesgo de accidente cerebrovascular.
En la historia clínica debe realizarse de manera inexcusable alguna pregunta específica para evaluar el riesgo de trombosis venosa como: ¿Ha tenido usted o sus familiares directos trombos en las piernas, en los pulmones, ojos o cerebro? Además, hay que evaluar los factores de riesgo personales asociados al TEV9:
- Edad avanzada, obesidad, proceso maligno (especialmente metastásico)
- Cirugía mayor reciente
- Fracturas o inmovilizaciones recientes con escayola de extremidades inferiores
- Inmovilización reciente por enfermedades médicas: insuficiencia cardiaca, exacerbaciones de EPOC, sepsis, accidente vascular cerebral agudo
- Trombofilia congénita
- Postparto reciente
